Menneskelige faktorer

Når eksperter undersøger en ulykke, efter den er sket, er det vigtigt ikke bare at finde ud af, hvordan det skete, men HVORFOR  det skete. SEAHEALTH har opstillet en lang række menneskelige faktorer, der kan være medårsag til ulykker. Faktorerne kan I bruge i jeres forebyggelsesarbejde mod ulykker.

 

Ulykkesårsager er i 80 % af tilfældene relateret direkte til menneskelige fejl. De sidste 20 % af årsagerne viser sig som regel også at være relaterede til menneskelige fejl. Tidligere har eksperter fokuseret på at undersøge, hvor folk fejlede, så fejlen kunne findes og rettes. Men i dag er de fleste enige om, at menneskelige fejl er et tegn på dybereliggende problemer i systemerne. Derfor er undersøgelserne i dag mere fokuseret på, hvordan folks adfærd, handlinger, og reaktioner i forbindelse med ulykker har givet mening efter omstændighederne på det tidspunkt ulykken er sket.

Læs mere om ulykkens årsager på nearmiss

Hvilke menneskelige faktorer kan føre til fatale fejl?

Herunder har vi oplistet en lang række faktorer, der er årsag til de menneskelige fejl. Undersøgelser viser, at det er de samme menneskelige faktorer, der gør sig gældende i hele verden, uanset nationalitet, sprog, kultur eller verdensdel. Faktorerne kan I bruge i forebyggelsesarbejdet. Tænk på, hvordan I kan arbejde forebyggende med de forskellige faktorer.

Se også diagrammet over menneskelige faktorer

På det individuelle plan

  • Stress
  • Træthed
  • Viden
  • Erfaring
  • Oplæring og uddannelse
  • Ængstelse (problemer/spørgsmål)
  • Hukommelsesmæssige problemer
  • Fælles/generelle værdier og normer
  • Fællessprog
  • Fortolkning
  • Beslutninger
  • Risikovurdering
  • Opførsel

Gruppeplan

  • Konflikter
  • Lokal ledelse og opgavefordeling
  • Kommunikation
  • Holdninger
  • Loyaliteter
  • Tilhørsforhold

Organisatorisk plan

  • Indbyrdes modstridende mål
  • Fremgangsmåder
  • Uddannelses- og oplæringsstrategi
  • Vedligeholdelse
  • Konkurrence
  • Tidspres
  • Økonomisk pres
  • Ønske om at spare ressourcer
  • Sikkerhedskultur
  • Organisationskultur
  • Husholding/Administration
  • Mål og hensigt
  • Fejlhåndtering
  • Ulykkeshåndtering
  • Støtte og vejledning
  • Handlefrihed
  • Kommunikation
  • Styring af ændringer

Samfund og kultur

  • Opdragelse
  • Uddannelse
  • Normer
  • Værdier
  • Familieforhold
  • Hvordan begribes verden

Praksis

  • Håndtering af uoverensstemmende mål
  • Standard driftsprocedurer
  • Genveje
  • Risikovurdering
  • Risikoadfærd
  • Traditioner
  • Vagtskifte
  • Overtrædelse
  • Overtillid
  • Audits
  • Tilsyn/kontrol
  • Tilsynsførende

Fysisk miljø

  • Lys/mørke
  • Vibrationer/bevægelser
  • Glat/vådt
  • Blød/hård
  • Stejl/flad
  • Belysningsniveau
  • Støjniveau
  • Høje og lave temperaturer

Teknologi

  • Muligheder og begrænsninger
  • Fejltolerance
  • Fejltydelighed
  • Overflødighed
  • Pålidelighed
  • Gennemsigtighed i systemet
  • Passiv kontrol
  • Ændringer udført af mandskabet
  • Brugervenlighed
  • Automatiseringsniveau
  • Overtillid
  • Brugergrænseflade og design
  • Uventede bivirkninger

Mere information 

Vil du læse mere om menneskelige faktorer, er her nogle bud:

Bøger:

  • The field guide to understanding human error af Sidney Dekker (Seahealth anbefaler)
  • Human factors in the maritime domain af Michelle Rita Grech, Tim John Horberry og Thomas Koester
  • Investigating Human Error af Barry Strauch
  • Managing risks of organzationel accidents af James Reason
  • Eyewitness testimony af Elisabeth F. Loftus
  • Human factors in flight af Frank H Hawkins

Hjemmesider:

Marine Accident Investigation Branch

Er du interesseret i kurser i ulykkesopklaring?
Force Technology
TapRooT®

Senior arbejdsmiljøkonsulent
Søren Bøge Pedersen
sbo@seahealth.dk
+45 3311 1833
+45 5364 1609

Jeg kan hjælpe dig med

  • Nearmiss.dk.
  • De 8 sikkerhedsled
  • Ulykkesforebyggelse generelt
  • Vedledning om fortøjning
  • Trivselsfremmende projekter
  • Konsulentopgaver (skibsbesøg/medsejladser)
  • Programmet Health and Safety at Sea